В предыдущих частях мы рассмотрели различные факторы, способствующие обращению ЛГБТ-людей к множественным формам самолечения, в частности, обращению к употреблению психоактивных веществ (ПАВ). Мы описали модель «зависимость как самолечение», обратились к модели синдемии, социально-экологической модели, принципу охвата всех этапов жизни, рассмотрели метафору дисфункциональных систем, метафору травмы и то, какое значение для формирования зависимого поведения имеют индивидуальные, коллективные, культурные и исторические травмы. В этой части мы опишем модель стресса меньшинства, которая в настоящее время является основной для объяснения воздействия специфического опыта ЛГБТ-людей на состояние их здоровья.
Модель стресса меньшинства в настоящее время является одной из основных концептуальных рамок для объяснения связи между положением ЛГБТ-людей в обществе и их состоянием психологического благополучия, физического и психического здоровья, и используется системами общественного здравоохранения США, Канады, Великобритании, а также ВОЗ и другими межправительственными организациями.
Впервые теорию стресса меньшинства предложила Вирджиния Брукс в 1977-1981 гг. Проведя исследование лесбиянок в рамках своего диссертационного исследования по социальной работе, Брукс обнаружила, что они, в отличие от гетеросексуальных женщин, подвержены особым стрессовым факторам, что влияет на их благополучие в целом (обзор теории Брукс см. здесь ).
Позже, в 2003 г., свою теорию стресса меньшинства, отличающуюся от теории Брукс, концепутализировал Илан Мейер, профессор психиатрической эпидемиологии (см. Лихошва В., Созаев В. Стресс меньшинства и его влияние на здоровье сексуальных и гендерных меньшинств). Начиная с 1995 г. Мейер исследовал стресса меньшинства в качестве важного фактора, приводящего геев, бисексуалов и других мужчин, практикующих с мужчинами (ГБМСМ), к большей уязвимости в контексте ВИЧ-инфекции. Позже эти исследования были расширены и на другие проблемы, в первую очередь психического здоровья, и на другие группы ЛГБТ-сообщества.
Особенность стресса меньшинства в том, что а) он уникальный именно для групп меньшинств, поскольку носит дополнительный характер по отношению к общим стрессовым факторам, которым подвергаются все люди, б) он имеет хронический характер, т.е. является относительно стабильным и устойчивым, поскольку в его основе лежат социальные и культурные структуры, в) своим источником он имеет социальные причины – процессы, институты, структуры, а не индивидуальные особенности человека.
Во-первых, Мейер обращает внимание на взаимосвязь обстоятельств окружающей среды (включая социально-экономические обстоятельства и условия жизни) и статуса меньшинства (включая сексуальную ориентацию, расу/этничность и гендер). Обстоятельства окружающей среды приводят к воздействию общих стрессоров. А статус меньшинства приводит к воздействию стрессоров, характерных только для членов групп меньшинств. Например, потерять работу могут все, но уникальным для представителей меньшинств будет то, что причиной потери работы и более затруднительного поиска новой будет принадлежность к меньшинству, т.е. дискриминация и стигматизация.
Стрессовые процессы могут быть внешними (дистальными) и внутренними (проксимальными) по отношению к меньшинству. Первоначально Мейер к внешним факторам относил предубеждения, дискриминацию и насилие, а к внутренним – маскировку, ожидание отвержения и усвоенную гомофобию. При этом подчёркивается, что внутренние стрессоры не являются характеристиками, присущими сексуальным меньшинствам, а возникают вследствие влияния внешних факторов. То есть подчёркивается взаимосвязь между дистальными и проксимальными стрессорами.
Стресс меньшинства не только хронический, но и накапливаемый в течении всей жизни, что и вызывает долгосрочный дефицит для здоровья. При этом сама характеристика меньшинства может выступать для человека дополнительным стрессором – чем более стигматизированным является меньшинство в общественном сознании, тем более неприемлемым для человека будет самоидентификация с ним, что будет создавать для человека дополнительное напряжение – случай МСМ, которые идентифицируют себя гетеросексуалами, отказываясь идентифицировать себя как гомо- или бисексуалов.
Соответственно, в зависимости от того, насколько человек является закрытым или открытым ГБМСМ, он будет сталкиваться с различными внешними и внутренними стрессорами. Например, в одном случае постоянным стрессором может быть страх разоблачения его негетеросексуальности и отвержение вследствие этого со стороны значимых других, а в другом – постоянное опасение насилия или дискриминации, мотивированных гомофобией.
Для совладания со стрессом человек обращается к различным стратегиям и доступной для него социальной поддержке. В итоге всё это приводит к значимым последствиям для психического здоровья представителей меньшинств.
С момента публикации в 2003 году модель стресса меньшинств была множество раз проверена эмпирически различными исследователями в разных странах и были подтверждены все её положения. Более того, она подтвердила свою обоснованность не только для сексуальных, но и для гендерных, а также расовых/этнических меньшинств.
С 2003 г. различные авторы на материале своих исследований предлагали важные дополнения к первоначальной модели Мейера. В предлагаемой мною интегративной модели стресса меньшинства я обратился к некоторым из этих исследований, а также к нескольким другим концепциям и моделям, что позволяет представить более системный подход к стрессу меньшинства.
Говоря о внешних процессах стресса меньшинства, на мой взгляд важно различать их по степени и интенсивности выраженности, а также уровню проявления в рамках социально-экологической модели. Это приводит к выделению следующих процессов: предрассудки, стигматизация, дискриминация, виктимизация, микроагрессия, травматичный опыт и насилие (прямое, символическое, культурное, структурное). Отдельно выделять травматичный опыт необходимо, поскольку потенциально любой из перечисленных процессов может не просто вызвать у человека стресс, но запустить механизмы, приводящие к формированию психологической травмы (подробнее об этом в следующей части).
Перечень внутренних процессов стресса меньшинства важно дополнить такими явлениями как гей-стыд, стигматизированная идентичность (идентичность не как результат, а как процесс), ожидание нападения (вербального, психологического, физического), а также заменить понятие «усвоенная гомофобия» на «усвоенный гетеросексизм», как это принято в более актуальных психологических публикациях. Если «закрытые» ЛГБТ живут в состоянии маскировки и ожидания отвержения в том случае, если кто-то узнает об их сексуальной ориентации или гендерной идентичности, то открытые ЛГБТ живут в ожидании нападения на них, постоянном напряжении и готовности защищаться в ответ на вербальную, психологическую или физическую агрессию.
J. M. E. Vanden Berghe в анализе эпидемии ВИЧ среди МСМ в Бельгии, опубликованном в 2013 году, расширяет модель Мейера, говоря о том, что результаты стресса меньшинства носят синдемический характер и затрагивают не только психическое здоровье, но также физическое, сексуальное и влияют на уровень употребления ПАВ. В нескольких других модификациях модели, в т.ч. в исследовании женщин-лесбиянок (R.M. Smith-Hunter, 2016), также предлагалось дополнить результатами стресса в сфере психо-поведенческого (behavioral) здоровья. Таким образом, в рамках интегративной модели я говорю о том, что стресс меньшинства имеет синдемические результаты для физического, психического, сексуального здоровья и психологического благополучия, в том числе возрастание психо-поведенческих рисков и уязвимостей.
Обычно, когда исследователи пишут о стрессе меньшинства, они сосредотачиваются на его социальной природе. Однако стресс меньшинства, имея в качестве причины социальные факторы, проявляется в организме человека на биологическом уровне, как и любой стресс. Только в 2017 году группа исследователей – R.-P. Juster, J.A. Vencill, P.J. Johnson – обратились к физиологии стресса меньшинства и разработали модель аллостатической нагрузки, используемой для описания «износа» мозга и тела, вызванного хроническим стрессом и нездоровым поведением. Дополнение модели стресса меньшинства обращением к биологической стороне стресса важно с точки зрения понимания физиологических механизмов стресса как самими ЛГБТ в рамках психообразования, так и психологами, которые работают с ЛГБТ-клиентами в контексте оказания адекватной помощи и поддержки, особенно в случае травматичного опыта человека.
Как подчёркивают авторы, «хронические внутренние и внешние стрессоры – и последующие стрессовые реакции – могут быть более пагубными и эмоционально заметными среди ЛГБТ-индивидов». Также, обращаясь к принципу охвата всех этапов жизни, авторы обращают внимание именно на физиологическое воздействие хронического стресса, которому ЛГБТ-люди подвергаются, начиная с детства. Кроме того, делая обзор нескольких исследований, посвящённых стресс-реактивности в популяции ЛГБТ-людей, они обращают внимание на то, что мужчины из числа сексуальных меньшинств имеют притупленную стрессовую реактивность кортизола на психосоциальный стрессор и травмирующие переживания. Исследования суточного уровня кортизола в ЛГБТ-популяции начинают использоваться при изучении процессов стигматизации и камин-аута. Данные исследования показали прямую зависимость между пониженным уровнем кортизола, усвоенной гомофобией, усилением депрессивных симптомов и отсутствием социальной поддержки ЛГБТ-людей. Повышенный уровень кортизола был обнаружен у тех, кто совершил камин-аут на работе и испытывал в связи с этим стигматизацию и большую враждебность. Камин-аут может иметь и положительное влияние на суточный уровень кортизола и психическое здоровье – это было выявлено у тех, кто полностью завершил камин-аут перед членами семьи и друзьями, по сравнению с теми, кто этот процесс не завершил.
Другие исследования физиологических реакций организма на стресс посвящены процессу аллостаза. Слово аллостаз буквально означает «достижение стабильности через изменение» и описывает «процесс, с использованием которого организм восстанавливает динамическую стабильность: это активация множества биологических сетей и их медиаторов, обусловленная естественными изменениями в приемлемом диапазоне изменчивости. При аллостазе стрессорный ответ возникает быстро, сохраняется в течение необходимого периода времени и завершается, обеспечивая регуляцию связанных со стрессом сетей. Этот процесс рассматривается как ауторегуляция» (Холодова И.Н., Зайденварг Г.Е.).
«Признаком аллостаза является сверхактивация регуляторных систем, связанная с избыточной продукцией кортизола и адреналина. В результате такой активации организм переходит в аллостатическое состояние. Оно характеризуется напряженным и неустойчивым функционированием организма, в том числе на поведенческом и психическом уровне, что обусловлено появлением новых механизмов нейрогуморальной регуляции организма и новых форм поведения, более адаптивных в новых условиях. В норме алллостатическое состояние сменяется достижением гомеостаза на ином уровне, при иных параметрах внутренней среды, за счет формирования новых систем нейроэндокринной регуляции, освоения новых форм поведения и новых стратегий адаптации» (Алексеева А.М.).
Было выделено четыре потенциальных патофизиологических профиля, представляющих аллостатические состояния. 1. Многократно повторяющееся воздействие одного и того же стрессора, что приводит к повышению медиаторов стресса в течение длительных периодов времени. 2. Недостаточность завершения адаптивных реакций, что приводит к чрезмерному использованию медиаторов стресса из-за неспособности организма ослабить или устранить гормональную стрессовую реакцию на повторное событие. 3. Пролонгированная ответная реакция, т.е. неспособность отключить гормональную стрессовую реакцию. 4. Неадекватная ответная реакция в виде гипоактивности.
Иными словами, «аллостатические состояния отражают паттерны реакции, при которых физиологические системы становятся чрезмерно или недостаточно активными, что приводит к мультисистемным физиологическим дисрегуляциям. Мультисистемное напряжение, связанное с хроническим стрессом, невзгодами и травмами, называется аллостатической нагрузкой. Аллостатическая нагрузка определяется как мультисистемный “износ” мозга и остального тела, когда при хроническом стрессе повторяющиеся аллостатические реакции приводят к пагубному воздействию на них. В таких условиях гормоны стресса, такие как адреналин и кортизол, сначала становятся несбалансированными и индуцируют взаимосвязанный каскад взаимозависимых биологических процессов, которые последовательно разрушаются по мере того, как отдельные биомаркеры становятся дисрегулированными, что в итоге приводит к заболеваниям» (R.-P. Juster, J.A. Vencill, P.J. Johnson).
Сексуальная ориентация и процесс становления сексуальной идентичности связаны с аллостатической нагрузкой. Предварительные исследовательские данные показывают, что копинг-стратегии, к которым обращаются ЛГБТ-люди в ключевые периоды становления сексуальной идентичности, могут служить защитой от аллостатической нагрузки и ухудшения психического здоровья.
Эта же группа авторов — R.-P. Juster, J.A. Vencill, P.J. Johnson – в ту сферу, где у Мейера изначально были индивидуальные копинги и социальная поддержка, включают понятие психологической резилентности, то есть способности организма восстанавливаться после значительных стрессовых событий. Данный психологический механизм также имеет физиологическую основу и может усиливаться как вследствие предпринимаемых сознательных усилий человеком по развитию своей резилентности, так и под воздействием социальных факторов.
В 2017 году Jeremy T. Goldbach и Jeremy J. Gibbs опубликовали результаты своего исследования ЛГБТК-молодёжи и также предложили дополнения к классической модели стресса меньшинства Мейера. В своём исследовании они обратили внимание на то, что первоначально модель стресса меньшинства фокусировалась на опыте взрослых людей, жизнь и взросление которых проходили в обществе с более выраженными анти-ЛГБТ настроениями. С 2003 года, момента публикации Мейером его модели, в США произошли значимые изменения в социальном, политическом и культурном климате в сторону большего принятия ЛГБТ-людей, в том числе закрепления значимых правовых изменений. Авторы предположили, что это должно было повлиять на опыт ЛГБТ-молодёжи, которая росла в данный период времени. Таким образом, исследование должно было выяснить, насколько модель стресса меньшинства валидна для при изменении контекста в качестве модели для понимания опыта молодых ЛГБТ.
В результате своего исследования они констатировали, что все участники их исследования в той или иной форме переживали стресс меньшинства, несмотря на значимые изменения в социальном, политическом и культурном контексте. Так же они обратили внимание на некоторые важные факторы, что позволило им предложить модификацию модели Мейера.
В частности, все участвовавшие в исследовании выдели шесть различных значимых социальных контекстов, которые, с одной стороны, выступали для них пространствами для переживания стресса, но с другой стороны оказывались значимыми ресурсами для совладания со стрессом. Среди этих контекстов были названы семья, школа, сверстники и социальные медиа, религия, расовое/этническое сообщество, ЛГБТ-сообщество. Для всех участников эти контексты, в зависимости от наличия поддержки или отвержения, были для них либо ресурсами, либо факторами стресса. Интересно, что и ЛГБТ-сообщество для части принявших участие в исследовании было не только ресурсом, но и пространством стресса. Для кого-то это было связано с их отказом идентифицироваться с традиционными идентичностями лесбиянок и геев и использованием новых идентичностей; для кого-то это было связано с встреченной в сообществе бифобией; для кого-то с расовой фетишизацией. Тем не менее, участие в жизни сообщества создавало для всех пространство для роста гордости идентичности, что является важным ресурсом для совладания со стрессом меньшинства.
В предлагаемой мною интегративной модели, которая распространяется не только на молодёжь, но на ЛГБ-популяцию в целом, я расширяю список значимых социальных контекстов и добавляю следующие: систему пол/гендер, медиа (включая СМИ, социальные медиа и функционирующие в них моральные паники), культура (в узком значении распространённых в обществе традиций, ценностей, установок, а также художественная культура/искусство), политика/право (включая государственную политику, публичную политику, существующие законы и обсуждаемые законодательные инициативы). Система пол/гендер и продуцируемый ею гендерный стресс имеет сложную взаимосвязь с сексуальной идентичностью, что показывают исследования влияния представлений о маскулинности и фемининности на стресс меньшинства и психо-поведенческие риски и уязвимости у ГБМСМ и лесбиянок.
Очевидно, что жизнь человека в социальных контекстах не изолирована друг от друга и происходящее в одном контексте влияет на адаптацию человека к другому контексту. Иными словами, если у человека есть сильный ресурс в виде поддержки со стороны семьи, друзей и сообщества, то он лучше выдерживает и справляется со стрессовыми ситуациями на работе или с влиянием стрессового контекста гомофобной политики.
Другим важным дополнением, предложенным Jeremy T. Goldbach и Jeremy J. Gibbs, является более пристальное внимание к процессу становления или развития ЛГБТ-идентичностей у ЛГБТ-молодёжи, которая принимала участие в их исследовании. Традиционно, при исследовании взрослых ЛГБТ-людей, модель стресса меньшинства уделяла недостаточно внимания непосредственно процессу становления или развития ЛГБТ-идентичностей, принимавшие участия в исследованиях взрослые прошли ранние этапы становления идентичности и на них это уже не оказывало такого влияния, как это оказывает на молодёжь. Поэтому авторы данного исследования дополнили сферу «Характеристики идентичности меньшинства» пунктом «становление» и делают отсылку к исследованиям развития идентичности в соответствии с различными моделями, в т.ч. моделью Вивьен Касс (1979).
Мне представляется данное дополнение значимым не только в контексте задач, которые решает перед собой ЛГБТ-молодёжь, но и для других возрастных категорий ЛГБТ, в особенности странах и культурах с господствующей гомофобией. Сейчас уже известно, что становление идентичности – это постоянный процесс, что позволяет говорить об «идентичности как процессе». В гомофобных контекстах процесс становления идентичности может быть заторможен и происходить как в более позднем возрасте, так и вызывать большую стрессовую реакцию у проходящих его людей. Это становится очевидно, если анализировать данные, касающиеся взаимосвязи чувства психологического благополучия, с развитием гей-идентичности и уровнем психо-поведенческих рисков и уязвимостей. Не говоря уже о том, что гомофобный контекст неблагоприятен для перехода от стигматизированной идентичности к интеграции идентичности и уровень усвоенного гетеросексизма в таких контекстах несомненно выше.
Конечно же, интегративная модель стресса меньшинства, предлагаемая мною, не является исчерпывающей и ограничена теми данными, которые у меня есть на данный момент. Очевидно, что чем больше будет проводиться исследований различных аспектов стресса меньшинства, тем более насыщенным будет наше понимание этого опыта, который проживают ЛГБТ-люди. Также это означает, что модель будет изменяться.
В контексте употребления ПАВ ЛГБТ-людьми, в том числе формирования проблемных моделей употребления, важно иметь ввиду, что, в соответствии с моделью самолечения, употребление ПАВ является одним из копинг-механизмов, одним из средств совладания со стрессом меньшинства и травматичным опытом ЛГБТ-людей. Таким образом, у тех ЛГБТ-людей, у кого из-за воздействия стрессоров высокий уровень аллостатической нагрузки, у кого нет или ограничен доступ к социальным ресурсам поддержки, у кого уровень резилентности ниже, существуют более высокие риски и уязвимости перед формированием проблемных моделей употребления ПАВ и других синдемических результатов для физического, психического, сексуального здоровья и психологического благополучия, в том числе психо-поведенческих проблем.
В следующей части мы рассмотрим, какой травматичный опыт, характерный для жизни ЛГБТ-людей, может приводить к самолечению, в частности к употреблению ПАВ.
Текст: Тимофей В. Созаев (автор телеграм-канала Заметки на полях)
Автор благодарит Ярослава Распутина (телеграм-канал Дневник пидара-провинциала) за обратную связь по тексту. За все неточности в тексте несёт ответственность автор.
